Las mamografías en el punto de mira

El estado del conocimiento, en las ciencias biomédicas, evoluciona de forma vertiginosa. Las evidencias sobre las que sustentamos las decisiones médicas pueden cambiar cuando se introducen nuevas tecnologías de diagnóstico, cada vez que se descubren tratamientos innovadores y en todas las ocasiones en las que se aportan nuevas informaciones relevantes.

Las campañas preventivas no son una excepción. Los programas de cribado se enfrentan, a menudo, a los resultados de campo aportados por nuevos estudios. No es infrecuente que nuevos descubrimientos entren en conflicto con las “verdades” previas y se generen contradicciones epidemiológicas. No es extraño tener que enfrentarse a dudas e incertidumbres sobrevenidas. Es habitual, que al replantear las estimaciones de riesgo-beneficio de algunas actuaciones preventivas cambien las recomendaciones generales. En este sentido, los resultados de los programas de cribado de cáncer de mama mediante mamografía son motivo de controversia desde hace más de 10 años.

A las mamografías preventivas se les considera, social y profesionalmente, desde la década de los sesenta, como una herramienta crucial para evitar muertes. De hecho, cada persona cribada y diagnosticada cree que la mamografía ha salvado su vida. Los datos que actualmente conocemos permiten afirmar que el cribado poblacional con mamografía disminuye la mortalidad específica por cáncer de mama, pero no la mortalidad total, derivada en gran medida de los efectos secundarios provocados por el sobretratamiento producido por la campaña. Por ello, de forma insistente, estudios de distintos ámbitos y la opinión de significados y reputados profesionales ponen en duda tal afirmación inicial.

Olson y Gøetzsche, en una revisión hecha suya por la prestigiosa colaboración Cochrane (organización sin ánimo de lucro que agrupa a 12.000 investigadores de un centenar de países) afirman que por cada 2.000 mujeres sanas sometidas a cribado durante 10 años se obtienen los siguientes resultados. A una se le prolongará la vida. A 10 mujeres sanas se les diagnosticará un cáncer de mama –que podría corresponder a los cánceres in situ que no progresan- y serán tratadas innecesariamente. Doscientas mujeres tendrán secuelas psicológicas por la angustia de pensar que tenían un cáncer sin tenerlo.

Kalanger. en Noruega, llega a demostrar la reducción de la mortalidad en poblaciones no cribadas comparadas con las que realizan campañas preventivas.

La Canadian Task Force on Preventive Health Care, en 2011, hizo públicas sus recomendaciones. En ellas aconseja no hacer un cribado rutinario a mujeres de 40 a 49 años. A las de 50 a 69 años sugiere que puede ser aconsejable una mamografía cada tres años. Parten de la apreciación que para evitar una muerte en el grupo de 40-49 años, se necesita realizar una mamografía a 2100 mujeres, durante 11 años. De estas 2.100 mujeres, 690 tendrán un resultado falso positivo ( parece cáncer sin serlo) y precisarán más pruebas, con las consiguientes ansiedad, iatrogenia y costes. De estas 690 a 75 mujeres se les practicará una biopsia a la postre innecesaria.

 

Este mes, la prestigiosa revista médica, British Medical Journal, ha publicado un estudio realizado en Toronto que ha seguido a 90.000 mujeres durante 25 años; la mitad con mamografía y la otra mitad solo con exploración física. Los resultados muestran que el número de cánceres diagnosticados es similar en ambos grupos (3.200 y 3.133) y la mortalidad por cáncer de mama idéntica. La reflexión definitiva sobre la conveniencia de una prueba que ha sido durante décadas el paradigma máximo de la utilidad del diagnóstico precoz del cáncer de mama es inevitable.

El papel que juegan los falsos positivos, los falsos negativos y la intervención sobre aquellas “neoplasias in situ” que nunca se habría desarrollado, reduce hasta cifras muy bajas el beneficio potencial de la mamografía sistemática sobre la mortalidad. La influencia de los nuevos tratamientos, la concienciación femenina en la autoexploración..., pueden aportar reducciones de la mortalidad por si mismas que nada tienen que ver con los beneficios del cribado.

 

Iona Heltz afirma que ante nuestra propia incertidumbre y con la evidencia disponible, no parece justificado tildar de irresponsable, ni de errónea, la decisión de una mujer informada de no someterse a las pruebas de cribado mamográfico generalizado.

Sin embargo, lo recomendable, mientras los científicos y las agencias de evaluación sacan conclusiones definitivas, y redefinen el papel de la mamografía, lo sensato, es seguir utilizando este test en mujeres a partir de los 50 años, con periodicidad bianual. Las 35 mamografías actuales se reducirían a 13.

En cualquier caso, como ciudadano, me conformaría con conocer las actuaciones y los resultados de las campañas de prevención de cáncer de mama en nuestra comunidad, con tener conocimiento de las aportaciones científicas recientes realizadas por el subvencionado registro de cáncer de Mallorca, acceder a la fundamentada opinión del economista máximo responsable del programa de cáncer de cólon de la comunidad y a las razones que retrasan la implantación de un “consejo asesor en cáncer” en Baleares.

Las decisiones en salud son complejas. Para afrontar los dilemas de forma proactiva con soluciones rigurosas precisan de algo más que cargos “florero”, nombramientos clientelares y asociaciones improductivas.